Bulletin d'adhésion

* Pour toute nouvelle adhésion,
nous adresser une lettre de motivation en plus du formulaire ci-après, que vous aurez rempli.
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Nouvelle Adhésion (*): Ré-Adhésion: (*) Mise à jour : (*)

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Si vous changez d'email, n'oubliez pas de nous le signaler !
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OBEDIENCE : R.°. L.°. Or.°.
GRADE : N° :
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PARRAINS MARRAINES (* pour les nouveaux adhérents)

1)* NOM : PRENOM :

TELEPHONE :
Obédience R.°.L.°. Or.°.

2)* NOM: PRENOM :

TELEPHONE :
Obédience R.°.L.°. Or.°.
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PROFESSION :

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ACTIVITE POLITIQUE :

FONCTION :
MANDAT :
LOCALITE :
REGION
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PRECISER ADRESSE D'EXPEDITION DES CONVOCATIONS ET BULLETINS :

ADRESSE :
CODE POSTAL :
LOCALITE :

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Cette demande d'adhésion dûment complétée doit être renvoyée, accompagnée d’un chèque de 30 Euros (montant de la cotisation annuelle) à l'ordre de : Cercle RAMADIER, à l’adresse correspondance figurant ci-dessous.

Adresse Correspondance :
Mme A.J TILLAY
"personnel"
191/193 Avenue du Président Wilson

93210 La Plaine Saint Denis

Pour toute précision adresser un message à : [email protected]